O que é:

Trata-se da presença anormal da camada interna do útero, denominada de endométrio, em algum local fora dele, podendo acometer outros órgãos como peritônio (espécie de camada de revestimento interno do abdome), ovários, tubas uterinas (“trompas”), intestino, bexiga, ureteres, vasos sanguíneos ou nervos.

Quando a endometriose infiltra o próprio útero em sua camada muscular, ela é então chamada de adenomiose.
Atinge 15% das mulheres em idade reprodutiva e é a principal causa de infertilidade feminina acometendo até 50% das mulheres inférteis.

É uma das principais causas de falta da mulher ao trabalho no mundo todo e pode ocorrer nas mulheres desde a sua adolescência, sendo muitas vezes diagnosticada somente após 10 anos de evolução da doença e em estágio avançado.

Origem:

Sua causa não é bem definida e diversas teorias já foram aventadas.

A hipótese mais aceita por muito tempo foi a de Sampson, estabelecida em 1921, que dizia que as células oriundas da camada interna do útero retornavam em parte ao abdome através da menstruação e posicionavam-se em diversos locais onde então a inflamação da doença se instalaria.

Hoje, a causa que talvez melhor defina a endometriose seja a origem embriológica na qual acredita-se que a menina já nasça com os focos de endometriose que se desenvolverão com o passar do tempo pela produção hormonal após a primeira menstruação.
Essa teoria consegue explicar localizações distantes da pelve feminina para a doença, como por exemplo o diafragma, nosso músculo da respiração, ou o pericárdio, nosso músculo do coração.

Sintomas:

Os sintomas podem variar conforme a localização dos chamados focos ou lesões da doença.

A chamada “tríade clássica” inclui as queixas de cólica menstrual (“dismenorréia”) ou dor pélvica, dor durante as relações sexuais (“dispareunia”) e dificuldade para engravidar (“infertilidade”). Porém nem sempre todos os três sintomas são referidos pela mulher e muitas vezes outros podem se apresentar como, por exemplo, dor lombar ou nas pernas, dor para urinar ou ainda alterações do funcionamento intestinal, dentre outros.

Classificação:

A endometriose pode ser classificada como superficial ou peritoneal, profunda ou ovariana.

Na sua forma superficial, a endometriose atinge somente a camada de revestimento interno do abdome denominada peritônio. Porém, apesar de acometer superficialmente as regiões onde se instalou, ela pode estar localizada nas adjacências ou na superfície de estruturas e órgãos importantes.

Na maioria das vezes, os exames de imagem não conseguem identificar a presença destas diminutas lesões, ainda que estejam bem alastradas e o diagnóstico acaba sendo feito através da laparoscopia, método avançado em que uma câmera é colocada no abdome da paciente pela região do umbigo, sob anestesia geral. Este método acaba por tornar-se também o tratamento definitivo da doença, onde é possível retirar todos os focos das lesões endometrióticas.

Ovariana, é a forma da endometriose que atinge um ou ambos os ovários.

Considerando-se que esses são os órgãos produtores de óvulos, a grande preocupação aqui, é com a reserva ovariana que diminui conforme a doença avança produzindo retrações e acúmulo de líquido sanguinolento envelhecido, os chamados endometriomas, famosos “cistos de chocolate”.

Seu tratamento varia muito conforme o tamanho das lesões que podem acometer superficialmente os ovários ou ocasionar a formação dos cistos que variam em seu tamanho e podem chegar a grandes proporções. A paciente pode ser pouco sintomática, mas ter sua fertilidade bastante prejudicada por distorções posicionais ou alterações funcionais destes órgãos e por isso uma boa avaliação de sua condição precisa ser realizada.

Atualmente, com o avanço das técnicas reprodutivas e com a possibilidade de congelamento de óvulos, muitas vezes é sugerida a sua realização antes da abordagem cirúrgica para a retirada dos endometriomas ovarianos quando necessária, seja feita de forma bastante cautelosa a fim de evitar ao máximo que a parte sadia que contém os folículos precursores dos óvulos seja afetada. É importante lembrar que a doença ovariana é muitas vezes um marcador de doença avançada e profunda.

Endometriose profunda é a denominação dada à doença quando suas lesões atingem mais do que 0,5cm de profundidade e também outros órgãos e estruturas como a bexiga, o intestino, os ureteres, os vasos sanguíneos e os nervos. Seus sintomas variam conforme a localização dos focos, sendo o principal a dor em região pélvica ou cólicas menstruais com piora progressiva. Há ainda sintomas característicos como dor na profundidade da vagina ou no abdome durante as relações sexuais e dificuldade para engravidar.

Os exames de imagem possuem aqui um papel fundamental na identificação da extensão e da localização dos focos da doença que muitas vezes encontram-se agrupados formando os conhecidos “nódulos de endometriose”.

Os melhores métodos radiológicos utilizados são a Ultrassonografia pélvica transvaginal e a Ressonância Nuclear Magnética, ambos realizados após pequeno preparo intestinal prévio e por especialistas. Vale ressaltar que a qualidade técnica de quem executa ou lauda o exame é essencial para a adequada identificação da doença.

O exame de sangue CA-125 é comumente utilizado como um marcador sanguíneo para seguimento da doença mas por ser muito inespecífico não serve para a realização do seu diagnóstico.
Endometriose de bexiga:

A endometriose de bexiga é caracterizada pela infiltração de sua musculatura por lesões endometrióticas.
Os sintomas são parecidos com os de um quadro de infecção urinária.
Pacientes com endometriose de bexiga apresentam tipicamente dor na bexiga ou dor ao urinar, mas podem também referir sangue na urina, aumento da frequência das micções e infecções do trato urinário recorrentes. A queixa de incontinência urinária também pode ocorrer, mas é rara, assim como também é raro não apresentar sintomas.

Endometriose intestinal:

Mulheres com endometriose intestinal apresentam comumente sintomas clássicos de endometriose (cólicas menstruais, dor nas relações sexuais e infertilidade) e/ou sintomas gastrointestinais como defecação dolorosa, sangramento nas fezes, dificuldade de evacuação, constipação, diarréia e distensão abdominal e tais sintomas podem variar conforme a porção intestinal acometida.
É válido ressaltar que mulheres com endometriose do apêndice cecal apresentam comumente em seu ciclo menstrual sintomas parecidos com os de um quadro de apendicite aguda como dor de estômago, periumbilical ou em região lateral direita baixa do abdome, além de náuseas e vômitos.
Os sintomas gastrointestinais relacionados à endometriose podem aparecer durante todo o ciclo, mas costumam se acentuar no período menstrual.

Endometriose de Diafragma:

A endometriose de diafragma ocorre quando os implantes endometrióticos se localizam neste músculo torácico que é responsável pelos movimentos da respiração.

Quando ocorrem lesões endometrióticas no diafragma, o sintoma mais comumente relatado pela mulher, quando sintomática, é o de dor no ombro ou ao respirar durante o período menstrual.

É importante ressaltar que lesões de endometriose de bexiga e de intestino são comumente encontradas em pacientes com endometriose de diafragma, fazendo-se sempre necessária uma completa investigação radiológica nestas últimas.

Para a realização do diagnóstico por exames de imagem é indicada a realização de uma Ressonância Nuclear Magnética de abdome total com avaliação do diafragma e é recomendável que ela seja laudada preferencialmente por especialista na área.

Tratamento:

O tratamento da endometriose é essencialmente cirúrgico.

Somente com a cirurgia é possível realizar a retirada das lesões endometrióticas.
O mais importante a se falar aqui, é que o tratamento definitivo visa a retirada completa de todos os focos de endometriose, o que exige técnica cirúrgica avançada e equipe altamente capacitada para a abordagem completa da doença.

Visa a restituição da anatomia original e da funcionalidade dos órgãos com preservação máxima de suas funções.
A restauração da fertilidade após o tratamento cirúrgico é por vezes possível, permitindo à mulher a concepção espontânea que quando, no entanto, não é atingida, pode ainda ser submetida à realização de técnicas de Reprodução Humana Assistida, muitas vezes com melhora de seus resultados.

O tratamento clínico com medicações hormonais ou não hormonais é na verdade um tratamento paliativo que tenta minimizar a dor com analgésicos e anti-inflamatórios ou com métodos hormonais diversos capazes de suprimir o ciclo menstrual.
As outras abordagens de tratamento como orientações nutricionais, acupuntura, fisioterapia e atividades físicas visam a diminuição dos efeitos inflamatórios da doença e o estímulo dos fatores anti-inflamatórios e são incentivados como colaboradores no combate aos efeitos da doença.

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